Crisis del sistema sanitario, un ejemplo desde la odontología en Chile

El siguiente texto es de Autoría de Dr. Patricio Palavecino González y ha sido publicado en elquintopoder.cl …Creemos pertinente compartir esta Opinión con nuestros lectores

La reforma educacional de 1981 abrió la educación superior al mercado sobre la base de la libertad de enseñanza. Sin duda esta medida mejoró la cobertura y el acceso a la educación superior, aumentando desde 250.502 estudiantes en 1990 a casi un millón de estudiantes en la actualidad (1). Sin embargo, este aumento de la matrícula produjo una serie de problemas relativos a la calidad, hecho que cobró vital importancia en el área de la salud, que tuvo como reacción la acreditación obligatoria para la carrera de medicina (y pedagogía) por la ley 20.129 del año 2006 (2). Pese a ello, el resto de las carreras de la salud no sólo quedaron al arbitrio del mercado y sin mayores exigencias de calidad, sino que, ante el exceso de profesionales egresados, comenzó a producirse una progresiva precariedad laboral, así como evidentes problemas en la calidad de los profesionales del área.

La odontología en Chile ha sido una de las áreas médicas más golpeadas por la desregulación de la educación superior. En la actualidad, según datos de la Asociación de Estudiantes de Odontología de Chile y el Colegio de Cirujano Dentistas, se proyectan 39 programas universitarios de odontología, de los cuales cinco son impartidos por universidades del Estado (Universidad de Antofagasta, Universidad de Chile, Universidad de Valparaíso, Universidad de Talca y Universidad de la Frontera) (3). Según consta en la página web de la CNA, actualmente sólo 12 universidades tienen sus programas de odontología acreditados, de las cuales seis corresponden a planteles del CRUCH.

Sobreoferta y endeudamiento

Con la pérdida por parte de los colegios profesionales de la colegiatura obligatoria y la tuición ética de la profesión -entre otras cosas-, por la reforma de 1981, el número de dentistas en Chile ha sido difícil de establecer. El Capítulo de Ejercicio Liberal del Colegio de Cirujanos Dentistas estima, según proyecciones y datos de los contribuyentes del SII, que el número de Odontólogos en nuestro país es cercano a los 18.115 (4). La recomendación de la OMS para los países subdesarrollados, como es el caso de Chile, es que exista un Odontólogo por cada 2.000 habitantes (5).

Según los datos aportados por el Censo 2012, en nuestro país somos 16.634.603 habitantes (6), por lo que actualmente en Chile existiría un odontólogo por cada 918 habitantes, lo que se traduce en una sobreoferta laboral del 117% si tomamos como referencia la recomendación de la OMS. El panorama no se ve nada auspicioso si consideramos que el año 2012 se titularon 1.800 nuevos dentistas y que, según proyecciones realizadas por el Dr. Ricardo Cartes (7), para el año 2020 existiría un dentista por cada 600 habitantes, llegando a una sobreoferta de más del 200%.

Esta situación ha generado que la profesión odontológica ya no sea tan auspiciosa, en términos económicos, como lo era hace algunos años atrás. Hoy en día la gran inversión que deben hacer los estudiantes en arancel, materiales, pago de crédito universitario o bancario, pago de tratamientos dentales de sus pacientes, no está siendo retribuida como debiera; tomando en cuenta que la carrera de odontología es la más cara de todas. Por ejemplo, la familia de un estudiante de odontología de la Universidad de Talca (Universidad Estatal), que se tituló el año 2011, debía desembolsar aproximadamente 27 millones de pesos en el transcurso de su carrera; sin considerar los constantes gastos en arriendo habitacional, alimentación, movilización, material de estudio, pago de tratamiento de sus pacientes, entre otros. Aquéllos que solicitaron crédito deberán pagar mucho más que eso, y los que estudiaron con crédito en una Universidad privada no tradicional, mucho más aún. Los estudiantes que obtuvieron el Crédito Con Aval del Estado, al final tendrán que desembolsar el doble de lo que solicitaron.

Si bien actualmente existe una sobreoferta de odontólogos, cabe preguntarse si ello trajo consigo un mejor estado de salud oral de la población. La respuesta es un no rotundo. Los últimos estudios nacionales señalan un alto porcentaje de población afectada por caries, sin cambios en relación a mediciones anteriores, lo que refleja una inmensa brecha en políticas públicas respecto a salud oral

Sistema público y privado

Considerando que el 76,5% de la población del país se atiende en el sistema público de salud (FONASA 2014), cabe mencionar que si usted no tiene una edad igual a dos, cuatro, seis, 12, 60 años o no está embarazada, entonces es muy poco probable que tenga acceso a un tratamiento odontológico integral. Y tomando en cuenta que existe un gran déficit de dentistas en el sistema público, la sobrecarga asistencial dificulta que el tratamiento sea realmente integral, acortando los tiempos de atención para cumplir con la alta demanda, lo que obviamente repercute en la calidad del servicio prestado. Por ejemplo, es común que en los servicios de urgencia odontológica públicos se otorgue una atención denigrante a los pacientes, donde el primero debe abandonar el box dental luego de la técnica anestésica, esperando que ésta tenga efecto, en general el efecto demora entre tres y cinco minutos, haciendo pasar al siguiente paciente para repetir la misma rutina con nueve personas más. La carga asistencial es tal, que los dentistas “no pueden darse el lujo” de esperar tres a cinco minutos para que la anestesia tenga efecto. De hecho, la anécdota popular entre los pacientes es que cuando se atiende a la última persona, el efecto de la anestesia ya se terminó, debiendo soportar el dolor. Esta situación es asumida como normal dentro de nuestro sistema de salud público, que paradojalmente declara estar centrado en el paciente y en una atención de calidad.

Por otro lado, el abuso del concepto de “rendimiento” ha dado origen a que las prestaciones realizadas por los dentistas tengan que estar obligadamente centradas en “actividades recuperativas” cuando son atendidos pacientes que no pertenecen al programa (edades distintas a dos, cuatro, seis, 12, 60 años o no estar embarazada); es decir que se obliga a los dentistas a centrar sus prestaciones en obturaciones (tapaduras) y extracciones dentarias porque en base a ellas se mide su rendimiento. Por lo tanto el sistema primario de atención de salud pública asume que no es bueno que el dentista se tome el tiempo en enseñarle a usted cómo lavarse bien los dientes, realizarle una profilaxis (limpieza), aconsejarle respecto al consumo de tabaco y dieta o responder sus dudas, etc. Solamente es bueno tapar o extraer dientes; actividades que sólo limitan el daño y no le enseñan a usted cómo prevenirlo.

Dependiendo de la magnitud del daño, académica y éticamente puede llegar a ser una aberración que el dentista le realice una obturación en 20 minutos o menos, o dos extracciones dentarias en el mismo tiempo. Y éticamente sí es una aberración que el dentista no eduque, no prevenga y no responda a las dudas de sus usuarios. Paradojalmente -también-, el sistema de salud declara como política fundamental la promoción y prevención de la salud.

Actualmente en el sistema público de salud trabajan aproximadamente 4.200 dentistas – muchos de ellos con contratos a plazo fijo o a honorarios y sin estabilidad laboral – para dar cobertura al 76,5% de la población (aprox. 13,4 millones de personas). Sin embargo, para cumplir con la recomendación de la OMS, se requiere contratar a más de 2.800 dentistas, lo que arroja un déficit de un 40% de odontólogos en el sector público. Por su parte, el sector privado cuenta con una sobreoferta de dentistas cercana a 1.000% (sí, el 1.000%), para atender sólo al 17,5% de la población, equivalente a 3,2 millones de beneficiados.

En Chile y el mundo en general, la salud bucal es un índice objetivo que se relaciona con la desigualdad. Hoy, la prevalencia de patologías bucales como la caries y enfermedades periodontales es superior al 90% en los estratos sociales más vulnerables, la cual se ha mantenido sin variación en el tiempo, permaneciendo como un problema latente. El gradiente social tiene una influencia directa, pues en muchas comunidades el 80% de la caries dental se concentra en el 20% de la población, que es la de menores ingresos.

Sin duda los grupos etarios y las embarazadas que hoy tienen atención integral en el sistema público – particularmente en la Atención Primaria de Salud (APS) – sugieren un avance, sin embargo las deficientes condiciones de atención y la falta de odontólogos en esta área ha impedido que se logre cambiar los índices de enfermedades orales más prevalentes, lo que claramente es muestra del injusto trato que sufren los deciles socioeconómicos más bajos, en donde se concentran los problemas del área bucal, y que trae consigo problemas de discriminación laboral y psicológicos, consecuencia de la baja inversión del Estado en cobertura y en implementación de políticas efectivas de prevención y promoción.

La inclusión a FONASA libre elección de prestaciones odontológicas a adolescentes de 12 a 18 años (a través del sistema PAD con copago por parte del usuario) podría ser considerado como un triunfo, sin embargo la brutal desregulación que existe actualmente en el mercado de la salud y las pobres condiciones laborales del área privada, permite que esta política en la práctica sólo implique grandes traspasos monetarios desde el Estado a los grandes megaprestadores privados, sin una política pública detrás que busque una verdadera mejoría en los índices de caries en la población. Más bien, lo que hace el PAD dental es entregarle al sector privado un nuevo nicho de negocio con recursos fiscales frescos, reemplazando a través de subsidios aquello que el sector público de salud no es capaz de cubrir, precisamente por falta de recursos. Uno esperaría que políticas de subsidio de este tipo se implementen una vez que existiera un piso mínimo de cobertura dental en APS que actualmente no existe, pues a pesar de la existencia del PAD Dental de FONASA, los niveles socioeconómicos más vulnerables siguen sin tener acceso a tratamiento dental. Según datos entregados por el Colegio de Cirujanos Dentistas, actualmente en nuestro país el 70% de la población no tiene acceso a tratamiento odontológico, y en zonas aisladas de nuestro país el porcentaje es mucho mayor. Por ejemplo, en la Isla de Melinka (Región de Aysén, con más de 1.800 habitantes), cerca del 96% de la población no tiene acceso a tratamiento dental integral.

Respecto a los anuncios presidenciales del 21 de mayo, la Presidenta Bachelet anunció que al final de su gobierno habrán sido atendidas 400 mil personas, a través del programa “Más Sonrisas para Chile”, que priorizará la recuperación integral de la salud oral de mujeres jefas de hogar o aquéllas que buscan trabajo. Lo cual es insuficiente si consideramos que más de nueve millones de chilenos no tienen acceso a tratamiento odontológico. Sin embargo, señaló que mejorará el acceso a tratamiento dental de los adultos, sin señalar números, y que su implementación será a través del Sistema de Atención Primaria, lo cual aportaría en reducir la actual brecha de acceso existente en el sistema público de salud. No obstante, mejorar el acceso requiere de medidas mucho más complejas y costosas que la atención de más personas.

Además señaló que se llevará a cabo un programa de prevención dental a todos los niños de dos a cinco años de edad que pertenecen a los jardines infantiles JUNJI e INTEGRA, de escuelas municipales y particulares subvencionados. Este programa ya existe hace aproximadamente dos años (GES preventivo), por lo tanto aunque no es un anuncio novedoso, es esperable que pudiera ampliarse y mejorarse, pues actualmente la prevención y promoción consiste en la aplicación de flúor y/o entrega de cepillos y pastas dentales dos veces al año a esos niños (la prevención de la caries no es sinónimo de aplicación de flúor o regalar cepillos y pastas dentales).

Precarización laboral

Hoy no existe una mejoría en la salud oral de la población respecto a décadas anteriores, más bien esta sobreoferta ha derivado en que el negocio de la salud oral haya crecido exponencialmente, sin que por ello mejorara el acceso por parte de la población más necesitada. Con un creciente número de dentistas en Chile -los cuales no son absorbidos por el sistema público de salud- los únicos beneficiados han sido las grandes clínicas odontológicas (megaprestadores), las cuales explotan a los odontólogos con condiciones laborales deplorables y con grandes ganancias para ellos, obligándolos a rendir económicamente para la “empresa”, con la consiguiente indicación de tratamientos que buscan más una ganancia monetaria que el beneficio del paciente, con el evidente costo sanitario para la población y consecuente desprestigio de la profesión (hace algunos años el reportaje “Dentistas a prueba” del programa Aquí en Vivo generó bastante revuelo por este punto). Esta situación no es muy distinta al panorama laboral que vive nuestro país a niveles generales; con subcontratación y precarización laboral, disminuyendo la calidad de los empleos a favor de las ganancias de los dueños.

En el sistema privado la estabilidad laboral es nula; se trabaja a porcentaje por tratamiento realizado, llegando en muchas ocasiones a menos del 30% para el profesional, en donde incluso es éste el que debe aportar con el material odontológico (Si el lector supiera lo costosos que son los buenos materiales dentales), priorizando el volumen de acciones odontológicas por sobre la calidad y la ética en la atención. Así el dentista queda totalmente desprovisto de un contrato, de previsión y protección en el trabajo, obligado en muchas ocasiones a realizar tratamientos reñidos con la ética sobre la necesidad de obtener recursos para cubrir la inmensa deuda que la mayoría contrae durante la época de formación universitaria.

Con respecto a la polémica que generó los altos sueldos de los parlamentarios, uno de los argumentos a favor de no disminuirlos fue que, para poder realizar una labor libre y adecuada, nuestros parlamentarios requerían de un sueldo adecuado. Saque usted sus propias conclusiones de lo catastrófico que sería para nuestro país entregar la conducción política a parlamentarios que no perciben un sueldo adecuado. Ahora imagínese lo terrible que sería entregar una responsabilidad tan grande y compleja, como es entregar salud, a profesionales que no reciben un sueldo adecuado y carecen de seguridad laboral (claro está que el sueldo de un odontólogo es mucho menor al de un parlamentario). Pues eso está ocurriendo actualmente con los dentistas de nuestro país.

Propuestas:

Claramente, y en sintonía con las actuales demandas de los sectores gremiales de la salud, el fortalecimiento del sector público es una necesidad imperiosa a través del acceso universal y un giro efectivo hacia la promoción y prevención. Actualmente la actividad laboral del sector público está en la limitación del daño y no en mejorar las condiciones de salud de la población. El enfoque centrado en el cumplimiento de metas -como si nos refiriéramos a un banco -, y no en su real sentido público que es entregar salud, deriva en análisis estadísticos de indicadores de enfermedad que son diseñados con una finalidad de propaganda política de gestión, más que en una real proyección sanitaria a largo plazo. ¿Cuál es el impacto que tiene el sistema de salud si cada año recibe más enfermos? Más detalladamente, ¿cuál es el impacto que tiene en la población la atención odontológica del sector público si cada año recibe pacientes con el mismo o mayor nivel de daño bucal? ¿La cantidad de prestaciones es un signo de eficiencia de un sistema de salud?

Es necesario coordinar el sistema de salud con las instituciones de Educación Superior, pues lo que académicamente se enseña es contradictorio respecto a lo que muchas veces los dentistas están obligados a realizar. Para esto, la primera medida es solucionar el déficit de dentistas en el Sector Primario de Atención de Salud.

En cuanto a la regulación de la oferta educacional, se debe discutir la instauración de numerus clausus, que fije el número de profesionales que son necesarios para cubrir las necesidades de las comunidades y no entregarle las competencias al mercado, el cual ha dado origen a toda esta problemática. Como país, ya son 33 años de desregulación, siendo necesario discutir sus consecuencias, abordar sus falencias y revertir los daños que ha generado a sectores tan estratégicos como lo es salud.

Es fundamental la instauración de la acreditación obligatoria de todos los programas de odontología de nuestro país, que  asegurare un piso mínimo de calidad en la formación de nuestros dentistas. Obviamente con parámetros claros y estrictos, y no bajo bajo una institución acreditadora sin credibilidad, como lo es la CNA (Ampliamente cuestionada posterior al caso del Ex presidente Díaz). Luego de exigirle a las instituciones que cumplan con estándares mínimos de calidad, entonces se puede requerir niveles mínimos de competencias a los egresados a través de un Examen Único Nacional de Odontología, cuya aprobación sería requisito indispensable para ejercer la profesión en nuestro país, tanto en el sector  público como privado.

En problemas de salud es muy difícil considerar a un usuario como mero consumidor, el cual tiene el poder de elegir un cierto servicio en base a la comparación de calidad y precio. La salud es multidimensional y posee componentes que escapan de la decisión personal y consciente de una persona. Reducir la salud a una elección de un determinado prestador –como si se tratara de la compra de zapatos- y minimizar su regulación a esa simple elección significa que tenemos políticas públicas que contradicen toda evidencia internacional al respecto y a las orientaciones entregadas por la Organización Mundial de la Salud. Es requerimiento una exhaustiva regulación de los prestadores privados de salud que refleje una intención verdadera de las políticas públicas hacia una atención de calidad. Aquellas normas aplicables a ellos también debieran ser aplicadas al sector público.

Los colegios profesionales deberán jugar un rol fundamental en lo que a salud pública se refiere. Devolver a los colegios profesionales la tuición ética y colegiatura obligatoria, sin duda ayudará a revertir esta triste realidad de la salud pública y la odontología en Chile. La recuperación de su estatus como actores políticos (y no meras instituciones gremiales) para crear sinergia con los diferentes actores sociales involucrados, se convertirá en un pilar indispensable del sector salud y con un objetivo claro; entregar en conjunto con la sociedad un sistema de salud que otorgue vida digna a todos y todas quienes habitan nuestro país.

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(1)Elacqua G. (2011). Breve historia de las reformas educacionales en Chile (1813-presente): Cobertura, Condiciones, Calidad y Equidad. Instituto de políticas públicas. Universidad Diego Portales.
(2)Biblioteca del Congreso Nacional de Chile (2011). Guía legal sobre: Acreditación de la educación superior.
(3)Asociación de Estudiantes de Odontología (2014). Número de estudiantes de odontología en Chile.
(4) Cousiño S. (2013). ¿Cuántos somos actualmente los dentistas en Chile?La burbuja odontológica. Revista digital Contraangulo. Colegio de Cirujano Dentista.
(5) Monsalves M., La odontología que vivimos y no queremos: una crítica al escenario actual, Rev Chil Salud Pública 2012; Vol 16 (2): 241-246.
(6) Instituto Nacional de Estadística (2012). Síntesis de resultados. Gobierno de Chile. (Datos actualmente no disponibles de la página www.ine.cl).
(7) Cartes R. Crecimiento del RRHH odontológico: Causas, proyecciones e implicancias.

El siguiente texto es de Autoría de Dr. Patricio Palavecino González y ha sido publicado en elquintopoder.cl …